Alopécie Cicatricielle : Causes, Symptômes et Traitements

L’alopécie cicatricielle représente un groupe de conditions dermatologiques où les follicules pileux sont définitivement détruits et remplacés par du tissu cicatriciel. Contrairement à l’alopécie androgénétique où les follicules restent présents mais miniaturisés, l’alopécie cicatricielle provoque une perte de cheveux irréversible qui ne peut être restaurée que par greffe de cheveux.

Ce guide vous présente les différentes formes d’alopécie cicatricielle, leurs causes, les symptômes à reconnaître précocement et les options thérapeutiques disponibles pour freiner leur progression.

Qu’est-ce que l’alopécie cicatricielle ?

L’alopécie cicatricielle, également appelée alopécie scarifiante, désigne toute perte de cheveux résultant de la destruction permanente des follicules pileux.

Définition médicale

Selon les publications du NCBI, l’alopécie cicatricielle se caractérise par un processus inflammatoire qui détruit le follicule pileux et le remplace par du tissu fibreux (cicatriciel).

Une fois le follicule détruit, aucune repousse n’est possible dans cette zone. Le cuir chevelu présente une apparence lisse, brillante, parfois atrophique. Les orifices folliculaires (petits trous d’où sortent les cheveux) disparaissent complètement.

Prévalence et populations touchées

L’alopécie cicatricielle représente environ 3 à 7% des consultations pour perte de cheveux en dermatologie. Certaines formes touchent plus particulièrement les femmes, comme l’alopécie frontale fibrosante qui affecte surtout les femmes ménopausées. D’autres formes comme la folliculite décalvante touchent davantage les hommes.

Classification des alopécies cicatricielles

L’American Academy of Dermatology classe les alopécies cicatricielles en deux grandes catégories selon le type de cellules inflammatoires impliquées.

Les alopécies cicatricielles primaires lymphocytaires incluent le lichen plan pilaire, l’alopécie frontale fibrosante, le lupus discoïde et la pseudopelade de Brocq. Les alopécies cicatricielles primaires neutrophiliques comprennent la folliculite décalvante et la cellulite disséquante du cuir chevelu. Des formes mixtes existent également.

Les principales formes d’alopécie cicatricielle

Chaque forme d’alopécie cicatricielle a ses caractéristiques propres.

Le lichen plan pilaire

C’est l’une des formes les plus fréquentes d’alopécie cicatricielle.

Le lichen plan pilaire se manifeste par des plaques d’alopécie avec un érythème périfolliculaire (rougeur autour des follicules). Une hyperkératose folliculaire (squames collées autour des cheveux) est souvent visible. Les patients rapportent fréquemment des démangeaisons et des sensations de brûlure. La progression est généralement lente mais inexorable sans traitement.

Cette condition fait partie du spectre du lichen plan, maladie auto-immune pouvant aussi toucher la peau, les ongles et les muqueuses.

L’alopécie frontale fibrosante

Cette forme particulière est devenue de plus en plus fréquente ces dernières décennies.

L’alopécie frontale fibrosante touche principalement les femmes après la ménopause. Elle se caractérise par un recul progressif et symétrique de la ligne frontale des cheveux. Les sourcils et les cils peuvent également être atteints. La peau découverte apparaît pâle et lisse.

L’étiologie exacte reste inconnue, bien que des facteurs environnementaux soient suspectés, notamment certains ingrédients cosmétiques.

Le lupus discoïde du cuir chevelu

Le lupus discoïde est une forme cutanée du lupus érythémateux.

Au niveau du cuir chevelu, il provoque des plaques rouges, squameuses, parfois douloureuses. L’inflammation détruit les follicules, laissant des zones cicatricielles dépigmentées ou hyperpigmentées. Cette forme peut exister isolément ou s’associer à un lupus systémique.

Un bilan auto-immun est généralement réalisé pour évaluer l’extension de la maladie.

La folliculite décalvante

Cette forme se distingue par un processus infectieux et inflammatoire plus marqué.

La folliculite décalvante provoque des pustules, des croûtes et des zones suintantes autour des follicules. Elle touche plus souvent les hommes. Staphylococcus aureus est fréquemment retrouvé dans les lésions. Le cuir chevelu présente un aspect caractéristique en “touffe de cheveux” où plusieurs cheveux émergent d’un même orifice.

La pseudopelade de Brocq

Cette forme se manifeste de manière plus insidieuse et moins inflammatoire.

Des plaques d’alopécie lisses, de couleur chair ou légèrement rosée, apparaissent progressivement. L’inflammation est minime ou absente. L’évolution est lente et peut se stabiliser spontanément. Certains experts considèrent qu’il s’agit d’une forme tardive d’autres alopécies cicatricielles “éteintes”.

Symptômes et signes d’alerte

Reconnaître précocement une alopécie cicatricielle permet d’intervenir avant une destruction trop étendue.

Signes cliniques évocateurs

Plusieurs symptômes doivent alerter et motiver une consultation dermatologique.

Une perte de cheveux localisée avec une peau qui semble lisse et dépourvue d’orifices folliculaires constitue un signe majeur. Des démangeaisons, sensations de brûlure ou douleurs du cuir chevelu accompagnent souvent l’inflammation active. Des rougeurs, squames ou pustules autour des cheveux témoignent du processus inflammatoire. Une diminution de la densité des sourcils ou des cils peut s’associer dans certaines formes.

Différenciation avec les autres alopécies

Comment distinguer une alopécie cicatricielle des autres formes ?

Dans l’alopécie androgénétique, les follicules sont visibles mais produisent des cheveux de plus en plus fins. Dans la pelade, la peau des plaques est normale avec des orifices folliculaires préservés. L’alopécie cicatricielle se caractérise par la disparition des orifices et souvent des signes inflammatoires associés.

L’importance du diagnostic précoce

La précocité du diagnostic est cruciale car les follicules détruits ne se régénèrent pas.

Plus l’intervention est précoce, plus on peut préserver de follicules encore viables. Le traitement vise à éteindre l’inflammation et à prévenir l’extension. Une fois la cicatrisation établie, seule la greffe de cheveux peut restaurer les zones atteintes.

Diagnostic de l’alopécie cicatricielle

Le diagnostic repose sur un examen clinique minutieux et des examens complémentaires.

L’examen clinique

Le dermatologue examine attentivement le cuir chevelu à l’œil nu et à la loupe.

Il recherche les zones d’alopécie et évalue leur distribution (frontale, vertex, diffuse). Il note la présence ou l’absence d’orifices folliculaires. Il identifie les signes d’inflammation comme les rougeurs, squames, pustules ou cicatrices. Il pratique le “pull test” pour évaluer si la chute est active.

La trichoscopie (dermoscopie du cuir chevelu)

Cet examen non invasif grossit le cuir chevelu pour identifier des signes spécifiques.

La trichoscopie révèle l’absence d’orifices folliculaires dans les zones cicatricielles. Elle montre l’érythème périfolliculaire dans le lichen plan pilaire. Elle identifie les vaisseaux arborescents caractéristiques du lupus discoïde. Elle permet de guider le choix du site de biopsie.

La biopsie du cuir chevelu

La biopsie est souvent indispensable pour confirmer le diagnostic et préciser le type d’alopécie cicatricielle.

Un petit prélèvement de cuir chevelu est réalisé sous anesthésie locale. L’examen histologique révèle le type d’inflammation et le degré de destruction folliculaire. Il permet de différencier les formes lymphocytaires des formes neutrophiliques. Il oriente le choix du traitement le plus adapté.

Examens complémentaires

Selon le contexte, d’autres examens peuvent être nécessaires.

Un bilan auto-immun (anticorps antinucléaires, complément) est réalisé si un lupus est suspecté. Une recherche de pathogènes peut être effectuée dans les formes infectieuses. Un bilan hormonal est parfois utile chez la femme.

Traitements de l’alopécie cicatricielle

L’objectif du traitement est d’éteindre l’inflammation pour stopper la progression.

Principes généraux du traitement

La Cicatricial Alopecia Research Foundation souligne que le traitement doit être adapté au type spécifique d’alopécie cicatricielle.

Le traitement vise à stopper l’inflammation et à préserver les follicules restants. Il ne peut pas faire repousser les cheveux dans les zones déjà cicatrisées. La durée du traitement est souvent prolongée, de plusieurs mois à plusieurs années. Un suivi régulier est nécessaire pour ajuster le traitement.

Traitements topiques

Les traitements locaux sont généralement la première ligne thérapeutique.

Les dermocorticoïdes puissants (clobétasol) réduisent l’inflammation locale. Le tacrolimus topique peut être utilisé en alternative ou en complément. Des shampoings antifongiques ou antibactériens complètent parfois le traitement. L’application doit être régulière et prolongée.

Injections intralésionnelles

Les injections de corticoïdes directement dans les zones inflammatoires sont très efficaces.

L’acétonide de triamcinolone est le plus couramment utilisé. Les injections sont réalisées toutes les quatre à six semaines. Elles permettent une action ciblée et puissante sur l’inflammation. Les effets secondaires locaux (atrophie) nécessitent une technique rigoureuse.

Traitements systémiques

Dans les formes étendues ou résistantes, des traitements par voie orale sont nécessaires.

L’hydroxychloroquine est souvent utilisée dans le lichen plan pilaire et le lupus. La doxycycline ou d’autres antibiotiques sont prescrits dans les formes infectieuses. Les immunosuppresseurs (méthotrexate, mycophénolate) sont réservés aux formes sévères. Les corticoïdes oraux peuvent être utilisés en cure courte lors des poussées inflammatoires.

Restauration capillaire

Une fois l’inflammation éteinte et stabilisée, la restauration peut être envisagée.

La greffe de cheveux peut restaurer les zones définitivement dégarnies si l’inflammation est bien contrôlée depuis au moins un an. Les prothèses capillaires offrent une solution immédiate. La micropigmentation du cuir chevelu peut créer une illusion de densité.

Vivre avec une alopécie cicatricielle

L’impact psychologique de l’alopécie cicatricielle ne doit pas être négligé.

Impact émotionnel

La perte de cheveux irréversible peut affecter profondément l’estime de soi et la qualité de vie.

L’anxiété liée à la progression imprévisible de la maladie est fréquente. L’apparence modifiée peut entraîner un repli social. Le caractère chronique de la condition nécessite une adaptation psychologique.

Ressources et soutien

Plusieurs ressources peuvent aider les patients à faire face.

Les associations de patients permettent d’échanger avec d’autres personnes touchées. Un accompagnement psychologique peut être bénéfique. Les groupes de soutien en ligne offrent un espace d’échange accessible.

Conseils pratiques

Des mesures simples peuvent aider au quotidien.

Évitez les coiffures qui exercent une tension sur les cheveux pour ne pas aggraver les lésions. Protégez le cuir chevelu exposé du soleil avec un chapeau ou un écran solaire. Choisissez des produits capillaires doux, sans irritants.

Questions fréquentes

L’alopécie cicatricielle peut-elle être guérie ?

L’alopécie cicatricielle ne peut pas être guérie au sens d’une restauration des follicules détruits. Cependant, avec un traitement approprié, la progression peut être stoppée et les follicules restants préservés. Une fois stabilisée, la greffe de cheveux peut restaurer les zones atteintes.

L’alopécie cicatricielle est-elle héréditaire ?

La plupart des formes d’alopécie cicatricielle ne sont pas directement héréditaires. Cependant, une prédisposition génétique aux maladies auto-immunes (comme le lichen plan ou le lupus) peut exister dans certaines familles.

Comment savoir si mon alopécie est cicatricielle ?

Seul un dermatologue peut confirmer le diagnostic. Les signes évocateurs incluent une peau lisse et brillante dans les zones d’alopécie, l’absence d’orifices folliculaires visibles, et parfois des symptômes inflammatoires (démangeaisons, rougeurs). Une biopsie est souvent nécessaire pour confirmer.

Les traitements sont-ils efficaces ?

Les traitements permettent de contrôler l’inflammation et de stopper la progression dans la majorité des cas. L’efficacité dépend du type d’alopécie cicatricielle, de la précocité du diagnostic et de l’observance du traitement. Les zones déjà cicatrisées ne peuvent pas être restaurées médicalement.

Puis-je me faire greffer des cheveux ?

La greffe de cheveux est possible mais sous conditions strictes. L’inflammation doit être éteinte et stable depuis au moins un an. Le risque de récidive sur les cheveux greffés existe et doit être discuté. Le dermatologue évaluera si vous êtes un bon candidat.

Conclusion

L’alopécie cicatricielle regroupe plusieurs conditions qui détruisent définitivement les follicules pileux. Face à une chute de cheveux accompagnée de signes inflammatoires ou d’une peau anormalement lisse, une consultation dermatologique rapide est essentielle.

Le diagnostic précoce et un traitement adapté permettent de préserver les follicules encore viables et de limiter l’étendue de la perte. Bien que les follicules détruits ne puissent être restaurés médicalement, des solutions existent pour améliorer l’apparence, de la greffe de cheveux aux prothèses capillaires.

Avertissement médical : L’alopécie cicatricielle nécessite un diagnostic et un suivi dermatologique spécialisé. Consultez rapidement si vous suspectez cette condition pour bénéficier d’une prise en charge précoce.